Schadensformular

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Schadentag:*
Schadensort:*
Schadenhergang:*
Beschädigte(s) Objekt(e):*
Name, Anschrift, Telefonnr. d. Anspruchstellers

(ggf. amtl. Kennzeichen, Fahrzeugführer-/halter)
Reparatur möglich:

Ja.

Nein.

Eventuell.
Ca. Schadenhöhe (in €):
Polizeiliche Meldung:

Ja.

Nein.
Datum:*
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